FORMAT LAMPIRAN
SURAT KUASA PEMBATALAN HAJI
JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA
1.
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
……………………………………………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………..
Status Keluarga dengan
Jemaah Meninggal Dunia :
……………………………………………………………………………..
Alamat (Sesuai KTP/SIM) : ……………………………………………………………………………..
2.
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir :
……………………………………………………………………………..
Status Keluarga dengan
Jemaah Meninggal Dunia :
……………………………………………………………………………..
Alamat (Sesuai KTP/SIM) :
……………………………………………………………………………..
3.
Dan
seterusnya (Suami, Istri, Ayah, Ibu, Anak kandung atau saudara kandung)
Dengan ini
secara bersama-sama memberikan kuasa kepada:
Nama :………………………………………………………………………………………….
Tempat dan
Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………………….
Status
Keluarga dengan
Jemaah
Meninggal Dunia :………………………………………………………………………………………….
Alamat
(Sesuai KTP/SIM) :………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah :………………………………………………………………………………………….
Selanjutnya
disebut sebagai Penerima Kuasa
Untuk
menerima pelimpahan pembatalan Jemaah Haji meninggal dunia atas nama: …………………………….………………..,
dengan nomor porsi : ………………………… dan membatalkan keberangkatan menunaikan ibadah
haji tahun ………… H / ………… M atau tahun berikutnya.
Penerima
kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen Jemaah Haji Meninggal sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Surat kuasa
ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………..……………..,…………………20….
Penerima
Kuasa Pemberi Kuasa
1. ………………
___________________________ 2. ………………
Mengetahui,
Ketua RT Ketua
RW
………………………………………. ………………………………………
Lurah/Kepala Desa
……………………………………………….