FORMAT LAMPIRAN
SURAT KUASA PEMBATALAN HAJI
JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………..
Status Keluarga dengan
Jemaah Meninggal Dunia : ……………………………………………………………………………..
Alamat (Sesuai KTP/SIM) : ……………………………………………………………………………..
2. Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………..
Status Keluarga dengan
Jemaah Meninggal Dunia : ……………………………………………………………………………..
Alamat (Sesuai KTP/SIM) : ……………………………………………………………………………..
3. Dan seterusnya (Suami, Istri, Ayah, Ibu, Anak kandung atau saudara kandung)
Dengan ini secara bersama-sama memberikan kuasa kepada:
Nama :………………………………………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………………….
Status Keluarga dengan
Jemaah Meninggal Dunia :………………………………………………………………………………………….
Alamat (Sesuai KTP/SIM) :………………………………………………………………………………………….
Nama Ayah :………………………………………………………………………………………….
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa
Untuk menerima pelimpahan pembatalan Jemaah Haji meninggal dunia atas nama: …………………………….……………….., dengan nomor porsi : ………………………… dan membatalkan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun ………… H / ………… M atau tahun berikutnya.
Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen Jemaah Haji Meninggal sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………..……………..,…………………20….
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
1. ………………
___________________________ 2. ………………
Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW
………………………………………. ………………………………………
Lurah/Kepala Desa
……………………………………………….
No comments:
Post a Comment