RUKUN TETANGGA ….. RUKUN WARGA ….
KECAMATAN …….. KELURAHAN …..
KOTA …..
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No :
yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT….. , menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
TELAH MENINGGAL DUNIA
Pada : …………………………………………………….
Hari/Tanggal : …………………………………………………….
Pukul : …………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………….
Di Makamkan Di : …………………………………………………….
demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,………………………..
Mengetahui
Ketua RW….. Ketua RT…..
……………… ………………
No comments:
Post a Comment