SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Pihak Pria
Nama : ………………………………………………………………………………….
Tempat Lahir : ………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………….
II. Pihak Wanita
Nama : ………………………………………………………………………………….
Tempat Lahir : ………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………….
Dengan ini saya menyatakan bahwa pada tanggal ………………………….. pada jam …………… kami berdua yaitu ………………………………… dan ………………………………… telah melangsungkan pernikahan siri secara islam dengan kesadaran, tanpa adanya paksaan dan tekanan dari manapun dan siapapun. Dengan mas kawin ……………………………………………………………… Dan apabila di kemudian hari ada hal yang tak berkenan atau tidak diinginkan kami berdua siap mempertanggung jawabkannya tanpa melibatkan pihak manapun orang lain.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan dapat dipertanggung jawabkan.
Surabaya,…………………………
Pihak Wanita Pihak Pria
(……………………………) (……………………………)
SAKSI 1 SAKSI 2 YANG MENIKAHKAN
(……………………………) (……………………………) (……………………………)
Mengetahui
KETUA RT. …………. KETUA RW. …………. WALI NIKAH
(……………………………) (……………………………) (……………………………)
No comments:
Post a Comment